Polityka prywatności oraz Procedura Sygnaliści

Celem Polityki jest określenie zasady, sposobu przetwarzania oraz wykorzystywania danych i informacji pochodzących od użytkowników strony internetowej, a także zawiera informacje dotyczące uprawnień osób fizycznych w odniesieniu do udostępnionych przez nich danych osobowych.
Prosimy o dokładne zapoznanie się z treścią niniejszej polityki. Wchodząc na tę stronę lub korzystając z niej i przesyłając nam jakichkolwiek dane osobowe użytkownik akceptuje warunki niniejszej polityki prywatności.

Prosimy o zwrócenie uwagi, że opuszczając niniejszą stronę (np. przechodząc za pomocą linku na stronę znajdującą się w innej domenie), użytkownik przechodzi w obszar, gdzie nie obowiązuje niniejsza polityka prywatności. Spółka nie ponosi odpowiedzialności za zasady polityki prywatności obowiązujące na stronach obsługiwanych przez inne podmioty.

Cel przetwarzania danych osobowych 

 

• Spółka informuje każdą osobę, której dane przetwarza o celu tego przetwarzania. 
• Spółka wykorzystuje dane osobowe wyłącznie we wskazanych celach. W szczególności:
• na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO w oparciu o udzieloną przez Państwa zgodę w celu objętym tą zgodą,
• na podstawie art. 6 ust. 1 lit b) RODO w związku z zawartą umową w celu jej realizacji, w tym celu współpracy z dostawcami i podmiotami współpracującymi ze Spółką,
• na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO w zakresie i celach wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez nas, w tym utrzymywania z Państwem relacji biznesowych lub prowadzenia dozwolonego prawem marketingu usług i produktów Spółki,
• na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) RODO w zakresie wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Spółce.
• Dane osobowe przetwarzane na podstawie udzielonej zgody będą przetwarzane do czasu jej cofnięcia lub ustania celu dla jakiego dane zostały zgromadzone. Udzielona zgoda może być w każdym czasie cofnięta bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
• Dane przetwarzane w związku z zawarciem i realizacją umowy, będą przetwarzane zgodnie z obowiązującymi przepisami, nie dłużej jednak niż do upływu terminu w którym Spółka może dochodzić roszczeń związanych z zawartą umową, chyba, że z ustawy o rachunkowości wynika dłuższy okres.

Bezpieczeństwo i przechowywanie informacji

• Spółka zapewnia bezpieczeństwo danych osobowych dzięki odpowiednim środkom technicznym i organizacyjnym, mającym na celu zapobieżenie bezprawnemu przetwarzaniu danych oraz ich przypadkowej utracie, zniszczeniu oraz uszkodzeniu.
• Spółka dokłada szczególnej staranności, żeby informacje osobowe były:
• zgodne z prawem, rzetelne i przejrzyste,
• zbierane w konkretnych i prawnie uzasadnionych celach;
• prawidłowe i w razie potrzeby uaktualniane;
• przechowywane w formie umożliwiającej identyfikację osoby, której dane dotyczą, przez okres nie dłuższy niż jest to niezbędne dla celów, w których dane te są przetwarzane;
• przetwarzane w sposób zapewniający odpowiednie bezpieczeństwo danych osobowych;
• nie transferowane bez odpowiedniej ochrony do krajów poza Europejski Obszar Gospodarczy lub organizacji międzynarodowych.

Uprawnienia osób fizycznych 

Każdej osobie, której dane są przetwarzane przez Spółkę przysługują następujące prawa:

• uzyskania informacji o przetwarzaniu jej danych osobowych,
• prawo dostępu do danych, żądania ich sprostowania, uzupełnienia i zmiany,
• prawo do usunięcia danych („prawo do bycia zapomnianym”),
• prawo do ograniczenia przetwarzania danych,
• prawo do przenoszenia danych
• prawo sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w usprawiedliwionych celach Spółka jako administratora danych, w tym marketingu bezpośredniego jego produktów i usług oraz profilowania, a także prawo do niepodlegania decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu. 
• Spółka zastrzega, że w przypadku braku możliwości identyfikacji osoby, na przykład w związku z zakresem podanych przez nią danych, może odmówić podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą informując o tym tą osobę, chyba że osoba ta dostarczy dodatkowych informacji pozwalających ją zidentyfikować.
• Spółka informuje, że nie ma obowiązku usunięcia danych („prawa do bycia zapomnianym”) w przypadku, gdy przetwarzanie jest niezbędne do:
• korzystania z praw i wolności wypowiedzi i informacji,
• wywiązania się z prawnego obowiązku przetwarzania na mocy prawa Unii lub prawa polskiego, lub wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym,
• celów archiwalnych w interesie publicznym, celów badań naukowych lub historycznych lub celów statystycznych,
• do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.    

Osoba, której dane przetwarza Spółka może skorzystać z prawa do informacji i dostępu do danych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy. Na wniosek osoby, której dane dotyczą, administrator danych jest obowiązany, w terminie 30 dni, udzielić koniecznych informacji. 

Informacje końcowe
W przypadku stwierdzenia przetwarzania przez nas danych osobowych z naruszeniem prawa, osobom, których dane dotyczą przysługuje prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie, przy ul. Stawki 2.
W celu zapewnienia najwyższego poziomu zabezpieczenia procesów przetwarzania danych osobowych w Spółce został powołany Inspektor Ochrony Danych Osobowych, z którym mogą się Państwo skontaktować pod adresem ……………., ewentualnie pisemnie na adres Spółki.

 

Polityka Cookies

1. Cookie to niewielki plik tekstowy, który może być używany na przykład do gromadzenia informacji o aktywności na danej stronie internetowej. Niektóre pliki cookies i inne technologie wykorzystuje się do wywoływania danych osobowych podanych wcześniej przez użytkownika strony internetowej. Większość przeglądarek internetowych domyślnie jest ustawiona na przyjmowanie ciasteczek. Możesz jednak zmienić ustawienia przeglądarki, aby ciasteczka były blokowane. Więcej informacji odnośnie cookies pod adresem: www.pl.wikipedia.org/wiki/Ciasteczko
2. Niektóre pliki cookie są niezbędne dla funkcjonowania naszej strony. Jeśli zdecydujesz się je zablokować niektóre aspekty witryny mogą nie funkcjonować poprawnie.
3. Wykorzystujemy cookies aby zoptymalizować działanie naszego serwisu i do zbierania anonimowych statystyk.
4. Jeżeli nie zgadzasz się na używanie przez nas ciasteczek, powinieneś zmienić ustawienia swojej przeglądarki, aby cookies było blokowane. Zobacz jak wyłączyć cookies w przeglądarce:
   • Opera
   • Firefox
   • Chrome
   • Internet Explorer
   • Safari

 

Procedura Sygnaliści
 

WYCIĄG Z PROCEDURY ZGŁASZANIA NARUSZEŃ PRZEPISÓW PRAWA PRZEZ SYGNALISTÓW

I. Sposób dokonywania Zgłoszeń

1. Sygnalista, jest uprawniony dokonywać zgłoszeń za pomocą:
a. kanału wewnętrznego,
b. kanału zewnętrznego,
c. ujawnienia publicznego.

2. Zgłoszenie naruszenia powinno być zgodne z wzorem Zgłoszenia Naruszenia, stanowiącego Załącznik nr 2 do niniejszej Procedury.

3. W przypadku, w którym Naruszenie może zostać skutecznie rozstrzygnięte wewnątrz P. W. „ELEKTRO-HURT” A. Winter Sp. z o.o., a Sygnalista uważa, że nie zachodzi ryzyko Działań Odwetowych, zgłaszanie Naruszeń w pierwszej kolejności dokonywane powinno być za pośrednictwem wewnętrznych kanałów dokonywania zgłoszeń.

4. Zgłoszenie może zostać złożone na piśmie (w tym w formie elektronicznej) lub ustnie, z wykorzystaniem jednego z poniższych kanałów zgłoszeń funkcjonujących w P. W. „ELEKTRO-HURT” A. Winter Sp. z o.o.:
a) Zgłoszenie do Osoby przyjmującej Zgłoszenia, w drodze bezpośredniego spotkania w uzgodnionym z Osobą przyjmującą Zgłoszenia terminie, zorganizowanym nie później niż w ciągu 7 dni kalendarzowych od dnia otrzymania takiego wniosku przez Osobę przyjmującą Zgłoszenie.
b) Na skrzynkę poczty elektronicznej, pod adresem sygnalista@elektro-hurt.gniezno.p l Skrzynka obsługiwana jest przez Monikę Kaliszewską. Treść Zgłoszenia wysłanego za pomocą poczty elektronicznej, powinna być zgodna z treścią Zgłoszenia, którego wzór stanowi Załącznik nr 2 do niniejszej Procedury.
c) Zgłoszenie wysłane listownie, gdzie na kopercie powinien widnieć dopisek, który wskazuje przesłanie informacji w sposób poufny. Zgłoszenie należy przesłać na adres
korespondencyjny: Przedsiębiorstwo Wielobranżowe „ELEKTRO-HURT” Aleksander Winter Sp. z o.o., ul. Słoneczna 40 A, 62-200 Gniezno.
5. Sygnalista, dokonując Zgłoszenia Naruszenia uprawniony jest również do skorzystania z Kanałów Zewnętrznych lub dokonania Ujawnienia publicznego. Aktualną informację na temat sposobu i trybu dokonywania zgłoszeń zewnętrznych można znaleźć na stronach internetowych właściwych organów publicznych, w tym Rzecznika Praw Obywatelskich. Zasady dotyczące Kanałów zewnętrznych i Ujawnienia publicznego zostały opisane, odpowiednio w pkt XVII i XVIII Procedury.
6. Obszary Naruszeń, które mogą być przedmiotem Zgłoszenia zostały wskazane w pkt V ppkt 1 Procedury.
7. P. W. „ELEKTRO-HURT” A. Winter Sp. z o.o. nie przyjmuje zgłoszeń anonimowych. Przepisy procedury nie wyłączają ochrony anonimowego Sygnalisty, jeśli dokona zgłoszenia w dobrej wierze, a następnie dojdzie do ujawnienia jego tożsamości i będą mu grozić działania odwetowe.

II. Prawa i ochrona Sygnalisty

1. Każdemu Sygnaliście przysługuje pełna ochrona przed działaniami represyjnymi, dyskryminacją oraz wszelkimi innymi rodzajami niesprawiedliwego traktowania, stanowiącymi lub mogącymi stanowić rezultat dokonanego Zgłoszenia Naruszenia, szczegółowo wymienionych w pkt VII ppkt 3 Procedury.

2. Sygnalista podlega ochronie od chwili dokonania Zgłoszenia lub Ujawnienia publicznego pod warunkiem że miał uzasadnione podstawy sądzić, że informacja będąca przedmiotem zgłoszenia lub ujawnienia publicznego jest prawdziwa w momencie dokonywania zgłoszenia lub ujawnienia publicznego i że stanowi informację o naruszeniu prawa.

3. Zasady dotyczące Ochrony Sygnalisty stosuje się również do:
a. osób pomagających w dokonaniu zgłoszenia – należy przez to rozumieć osobę fizyczną, która pomaga Sygnaliście w zgłoszeniu lub ujawnieniu publicznym w kontekście związanym z pracą i której pomoc nie powinna zostać ujawniona;
b. osób powiązanych z Sygnalistą – należy przez to rozumieć osobę fizyczną, która może doświadczyć działań odwetowych w kontekście związanym z pracą, w tym
współpracownika lub członka rodziny Sygnalisty;
c. osób prawnych lub innych jednostek organizacyjnych pomagających Sygnaliście lub z nim powiązanej, w szczególności stanowiącej własność Sygnalisty lub go zatrudniającej.

4. Zapewnia się całkowitą anonimowość Sygnalistów zgłaszających Naruszenie bądź uzasadnione podejrzenie jego wystąpienia. Szczegółowe zasady dotyczące zachowania w tajemnicy informacji dotyczących Zgłoszenia, zostały wskazane w pkt IX Procedury.

III. Odpowiedzialność Sygnalistów

1. Dokonanie Zgłoszenia w złej wierze może stanowić podstawę odpowiedzialności, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej lub odpowiedzialności za szkodę z tytułu naruszenia praw innych osób lub obowiązków określonych w przepisach prawa, w szczególności w przedmiocie zniesławienia, naruszenia dóbr osobistych, praw autorskich, przepisów o ochronie danych osobowych oraz obowiązku zachowania tajemnicy, w tym tajemnicy przedsiębiorstwa.
2. Dokonywanie Zgłoszeń w złej wierze jest także zagrożone karą grzywny, karą ograniczenia wolności albo karze pozbawienia wolności do lat 2.
3. Osoba, która poniosła szkodę z powodu świadomego zgłoszenia nieprawdziwych informacji przez Sygnalistę, ma prawo do odszkodowania lub zadośćuczynienia od Sygnalisty dokonującego Zgłoszenia w złej wierze.

IV. Zasady rozpatrzenia Zgłoszenia

Jednostka odpowiedzialna za przyjęcia Zgłoszenia
1. Osobą odpowiedzialną za przyjmowanie Zgłoszeń w Spółce jest Monika Kaliszewska. Osoba przyjmująca Zgłoszenie posiada odpowiednią wiedzę i doświadczenie, które umożliwia przyjmowanie i wstępną analizę Zgłoszenia.

Wstępna weryfikacja Zgłoszenia
1. Wstępna weryfikacja Zgłoszenia dokonywana jest przez Osobę przyjmującą zgłoszenie, w ciągu 5 dni roboczych, liczonych od dnia otrzymania przez niego Zgłoszenia.
2. W oparciu o wyniki wstępnej weryfikacji Zgłoszenia, osoba ją przeprowadzająca dokonuje jednej z następujących czynności:
a. w przypadku okoliczności, o których mowa w punkcie XII ppkt 3 Procedury - podejmuje decyzję o zaniechaniu prowadzenia postępowania wyjaśniającego;
b. w pozostałych przypadkach - podejmuje decyzję o prowadzeniu postępowania wyjaśniającego
3. Szczegółowe zasady dotyczące Wstępnej weryfikacji Zgłoszenia zostały opisane w pkt XII Procedury. 

Postępowanie wyjaśniające
1. Osoba przyjmująca Zgłoszenie, zapewnia prawidłowy oraz zgodny z prawem i niniejszą Procedurą przebieg Postępowania wyjaśniającego. Przed przystąpieniem do prowadzenia Postępowania wyjaśniającego, Osoba przyjmująca Zgłoszenie musi podpisać oświadczenia, których wzór stanowi Załącznik nr 6,7 i 9 do niniejszej Procedury.
2. W przypadku, gdy Zgłoszenie zostało dokonane w dobrej wierze oraz uzyskane informacje są wystarczające do dalszej oceny zgłoszenia, Osoba przyjmująca Zgłoszenie podejmuje czynności wyjaśniające, których celem jest ustalenie rzeczywistych okoliczności zgłoszonego Naruszenia oraz podejmuje stosowne działania następcze.
3. Osoba przyjmująca Zgłoszenie powinna przeprowadzić przesłuchanie Sygnalisty, Pokrzywdzonego i Osoby której dotyczy Zgłoszenie, a także każdej osoby, która posiada informacje na temat sprawy będącej przedmiotem Zgłoszenia. Osoba przyjmująca Zgłoszenie może też przyjmować od nich, świadków oraz innych osób materiały i oświadczenia w formie pisemnej lub elektronicznej.
4. Każda osoba wezwana przez Osobę przyjmującą Zgłoszenie ma obowiązek stawić się w wyznaczonym terminie i złożyć w sprawie będącej przedmiotem postępowania wyjaśnienia według swojej najlepszej wiedzy.
5. Szczegółowe zasady dotyczące postępowania wyjaśniającego zostały wskazane w pkt XIV Procedury.

Informacje zwrotne
1. Po otrzymaniu Zgłoszenia na zasadach określonych w niniejszej Procedurze, pod warunkiem, że Zgłoszenie nie zostało dokonane w sposób uniemożliwiający kontakt z Sygnalistą, Sygnalista będzie informowany o:
a. przyjęciu Zgłoszenia do dalszego rozpatrywania lub jego odrzuceniu w terminie nie przekraczającym 7 dni od dnia otrzymania zgłoszenia;
b. wynikach postępowania wyjaśniającego prowadzonego przez Komisję Wyjaśniającą, tj. stwierdzeniu lub braku stwierdzania naruszenia prawa i podjętych
działaniach następczych w rozsądnym terminie nieprzekraczającym 3 miesięcy od potwierdzenia otrzymania zgłoszenia.
2. Jeżeli Zgłoszenie zostało odrzucone, Osoba przyjmująca zgłoszenie w informacji zwrotnej, o której mowa powyżej w ppkt 1 a), przedstawia powód odrzucenia Zgłoszenia.
3. W przypadku braku możliwości skontaktowania się z Sygnalistą z powodów nie leżących po stronie Spółki, odstępuje się od obowiązku przesyłania informacji zwrotnych odnotowując ten fakt w Rejestrze Zgłoszeń, który stanowi Załącznik nr 5 do niniejszej Procedury.
4. Szczegółowe zasady przekazywania Informacji Zwrotnych zostały wskazane w pkt XIV Procedury.

ZGŁOSZENIE NARUSZENIA
Uwagi wstępne
Informacja: Formularz służy zgłaszaniu Naruszeń w P. W. „ELEKTRO-HURT” A. Winter Sp. z o.o. Podane informacje są objęte poufnością na zasadach określonych w Procedurze Zgłaszania Naruszeń przepisów prawa przez Sygnalistów.
Zgłoszenie może dotyczyć dokonanych Naruszeń lub takich, których nie popełniono, ale istnieje duże ryzyko ich wystąpienia lub próby ukrycia.
Zasady objęcia ochroną Sygnalisty zostały opisane w Procedurze Zgłaszania Naruszeń przepisów prawa przez Sygnalistów i objęci nimi są wyłącznie Sygnaliści, którzy dokonują zgłoszenia Naruszenia w dobrej wierze.
Dokonanie Zgłoszenia w złej wierze może stanowić podstawę odpowiedzialności, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej lub odpowiedzialności za szkodę z tytułu naruszenia praw innych osób lub obowiązków określonych w przepisach prawa, w szczególności w przedmiocie zniesławienia, naruszenia dóbr osobistych, praw autorskich, przepisów o ochronie danych osobowych oraz obowiązku zachowania tajemnicy, w tym tajemnicy przedsiębiorstwa.
Dokonywanie Zgłoszeń w złej wierze jest także zagrożone karą grzywny, karą ograniczenia wolności albo karze pozbawienia wolności do lat 2.
Osoba, która poniosła szkodę z powodu świadomego zgłoszenia nieprawdziwych informacji przez Sygnalistę, ma prawo do odszkodowania lub zadośćuczynienia od Sygnalisty dokonującego Zgłoszenia w złej wierze.
Zgodnie z treścią Procedury Zgłaszania Naruszeń przepisów prawa przez Sygnalistów, P. W. „ELEKTRO-HURT” A. Winter Sp. z o.o. pozostawia bez rozpatrzenia Zgłoszenia Naruszeń, które są anonimowe i nie posiadają danych Sygnalisty, umożliwiających późniejszy kontakt z Osobą dokonującą Zgłoszenia Nieprawidłowości.

1. Osoba składająca Zgłoszenie
W przypadku zgłoszenia składanego przez kilka osób, proszę wpisać dane wszystkich osób.
Imię: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Stanowisko służbowe /funkcja ……………………………………………………………………………………………………………
Dane kontaktowe (e-mail, numer telefonu -do wyboru)……………………………………………………………………..
2. Status Sygnalisty (zaznaczyć właściwe)
 Pracownik
 Współpracownik
 Były Pracownik
 Były Współpracownik
 Osoba w procesie rekrutacji
 Osoba świadcząca pracę na innej podstawie niż stosunek pracy, np. umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy o świadczenie usług
 Osoba prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą
 Osoba wchodząca w skład organów statutowych
 Wspólnik
 Akcjonariusz
 Stażysta
 Praktykant
 Osoba świadcząca pracę na rzecz wykonawcy/podwykonawcy/dostawcy/kontrahenta
 Funkcjonariusz/Żołnierz zawodowy
 Inny: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Dane Osoby pokrzywdzonej – jeżeli dotyczy
W przypadku kilku pokrzywdzonych, proszę wpisać dane wszystkich osób.
Imię: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Stanowisko służbowe /funkcja ……………………………………………………………………………………………………………
Dane kontaktowe (e-mail, numer telefonu -do wyboru) ……………………………………………………………………..
4. Dane Osoby / Osób, które dopuściły się nieprawidłowości będących przedmiotem Zgłoszenia
W przypadku kilku pokrzywdzonych, proszę wpisać dane wszystkich osób.
Imię: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Stanowisko służbowe /funkcja …………………………………………….……………………………………………………………
Dane kontaktowe (e-mail, numer telefonu -do wyboru) ……………………………………………………………………..
5. Opis Naruszenia
Data powstania Naruszenia: ……………..………………………………………………………………………………………………
Miejsce wystąpienia Naruszenia: ………………………………………………………………………………………………………..
Opis Naruszenia: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Charakter Naruszenia (zaznaczyć właściwe)
 Podejrzenie przygotowania, usiłowania lub popełnienia czynu zabronionego.
 Niedopełnienie obowiązków lub nadużycie uprawnień.
 Niezachowanie należytej staranności wymaganej w danych okolicznościach.
 Nieprawidłowości w działalności podmiotu.
 Naruszenie przepisów prawa powszechnie obowiązującego.
 Inne
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
7. Dane świadków
W przypadku kilku pokrzywdzonych, proszę wpisać dane wszystkich osób.
Imię: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………….…………………….…….
Stanowisko służbowe /funkcja …………………………………………….………………………………….……….…………………
Dane kontaktowe (e-mail, numer telefonu -do wyboru) …………………………………………….………………………..
8. Wskazanie posiadanych przez Sygnalistę dowodów Naruszenia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
9. Opis skutków Naruszenia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
10. Dodatkowe uwagi/informacje
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Załączniki
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………......................................................................................
Data, miejscowość
___________________________
Podpis Sygnalisty
12. Adnotacja o otrzymaniu Zgłoszenia
Data otrzymania Zgłoszenia ………………………………………………………………………………………………….……
Forma otrzymania Zgłoszenia ……………………………………………………………………………………………….……
Imię i nazwisko osoby przyjmującej Zgłoszenie …………………………………………………………………..……………
Podpis osoby przyjmującej Zgłoszenie ………………………………………………………………………………..…………